Zöliakie-Diagnostik: Leitfaden für Ärzte | Schnelle & präzise Ergebnisse

Die Zöliakie ist eine komplexe Autoimmunerkrankung, deren Diagnose eine sorgfältige und strukturierte Vorgehensweise erfordert. Für medizinisches Fachpersonal ist es unerlässlich, die aktuellen diagnostischen Leitlinien zu kennen, um eine präzise und zeitnahe Diagnose stellen zu können. Dieser Artikel beleuchtet die einzelnen Schritte der Zöliakie-Diagnostik, von den initialen serologischen Tests bis hin zur histologischen Bestätigung, und berücksichtigt dabei auch die neueren Kriterien für eine biopsiefreie Diagnose bei Kindern.

Der erste Verdacht: Wann sollten Sie an eine Zöliakie denken?

Ein Verdacht auf Zöliakie sollte immer dann aufkommen, wenn Patienten typische Symptome wie chronische Diarrhö, unerklärlichen Gewichtsverlust, Blähungen, Bauchschmerzen oder bei Kindern eine Gedeihstörung aufweisen. Ebenso wichtig ist die Berücksichtigung von Risikogruppen. Dazu zählen Personen mit Typ-1-Diabetes, anderen Autoimmunerkrankungen (wie Schilddrüsenerkrankungen oder Sjögren-Syndrom), Patienten mit chronischer Hepatitis oder Zirrhose unbekannter Ursache sowie Verwandte ersten Grades von Zöliakie-Patienten. Erst wenn ein solcher Verdacht besteht, sollte die gezielte Diagnostik eingeleitet werden.

Serologie: Der erste Schritt zur Diagnose

Die serologische Diagnostik bildet den Grundpfeiler jeder Zöliakie-Untersuchung. Sie ist nicht-invasiv und liefert erste wichtige Hinweise auf das Vorliegen der Erkrankung. Die wichtigsten Marker, die hierbei bestimmt werden, sind:

• tTG-IgA (Transglutaminase-IgA): Dies ist der wichtigste und am häufigsten eingesetzte serologische Marker. Er weist eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität auf und ist somit der erste und entscheidende Test.
• Gesamt-IgA: Parallel zur Bestimmung von tTG-IgA muss immer auch der Gesamt-IgA-Spiegel im Serum gemessen werden. Ein isolierter IgA-Mangel ist bei Zöliakie-Patienten relativ häufig und kann zu falsch negativen Ergebnissen bei den IgA-basierten Antikörpertests führen.
• IgG-basierte Tests (tTG-IgG, DGP-IgG): Bei einem nachgewiesenen IgA-Mangel sind die IgG-basierten Antikörpertests die Methode der Wahl. Sie dienen als Ersatz für die IgA-basierten Tests und haben ebenfalls eine gute diagnostische Aussagekraft.
• DGP-IgA und DGP-IgG (deamidierte Gliadinpeptide): Diese Antikörper spielen eine besondere Rolle, vor allem bei Kindern unter zwei Jahren, bei denen die tTG-IgA-Antikörper noch nicht zuverlässig nachweisbar sind. Sie sind ebenfalls sehr sensitiv.
• EMA-IgA (Endomysium-IgA): Die Endomysium-Antikörper sind hochspezifisch für die Zöliakie. Ihre Bestimmung ist zwar aufwendiger als die der tTG-IgA, sie werden aber oft als Bestätigungstest eingesetzt, insbesondere wenn die tTG-IgA-Werte grenzwertig sind oder die Kriterien für eine biopsiefreie Diagnose erfüllt werden sollen.

Biopsiefreie Diagnose bei Kindern: Eine Option nach ESPGHAN-Kriterien

Seit einigen Jahren ist es unter bestimmten Voraussetzungen möglich, bei Kindern und Jugendlichen auf eine invasive Dünndarmbiopsie zu verzichten. Diese Möglichkeit basiert auf den Leitlinien der ESPGHAN und erfordert die strikte Erfüllung folgender Kriterien:

1. Das Kind muss symptomatisch sein und der klinische Verdacht auf Zöliakie muss bestehen.
2. Die tTG-IgA-Titer müssen über dem 10-fachen des oberen Normwertes liegen.
3. Ein positiver EMA-IgA-Test muss in einer zweiten, separaten Blutprobe bestätigt werden.
4. Das Vorhandensein der genetischen Risikofaktoren HLA-DQ2 oder HLA-DQ8 muss nachgewiesen sein.

Werden all diese Punkte erfüllt, kann die Diagnose Zöliakie ohne Biopsie gestellt werden. Dies ist ein großer Vorteil für die betroffenen Kinder.

Genetische Tests: HLA-DQ2/DQ8 als wichtiges Ausschlusskriterium

Die genetische Prädisposition für Zöliakie ist eng mit dem Vorhandensein bestimmter humaner Leukozyten-Antigene (HLA) des Haupt-Histokompatibilitätskomplexes (MHC) verbunden. Fast alle Zöliakie-Patienten tragen entweder das Gen für HLA-DQ2 (ca. 95 %) oder HLA-DQ8 (ca. 5 %). Daher ist ein genetischer Test auf diese HLA-Merkmale ein äußerst wertvolles Werkzeug in der Diagnostik.

Die Indikationen für eine Genotypisierung umfassen:

• Unklare serologische Befunde
• Patienten mit Symptomen, aber negativer Serologie
• Risikogruppen, bei denen die Notwendigkeit einer engmaschigen Überwachung abgeklärt werden soll (z. B. Verwandte 1. Grades von Zöliakie-Patienten)
• Abklärung bei Verdacht auf eine seronegative Zöliakie

Ein negativer Test auf HLA-DQ2 und HLA-DQ8 schließt eine Zöliakie mit über 99 %iger Wahrscheinlichkeit aus. Es ist wichtig zu verstehen, dass ein positives Testergebnis lediglich eine genetische Prädisposition anzeigt und keine Diagnose darstellt. Viele gesunde Menschen tragen diese HLA-Merkmale, ohne jemals eine Zöliakie zu entwickeln.

Dünndarmbiopsie: Der Goldstandard für die Diagnostik bei Erwachsenen

Trotz der Fortschritte bei der serologischen und genetischen Diagnostik bleibt die Dünndarmbiopsie der Goldstandard für die definitive Diagnose der Zöliakie, insbesondere bei Erwachsenen und in allen Fällen, in denen die Kriterien für eine biopsiefreie Diagnose nicht erfüllt sind. Die Entnahme erfolgt im Rahmen einer Ösophago-Gastro-Duodenoskopie. Gemäß den Leitlinien sollten dabei mindestens vier Biopsien aus dem absteigenden Teil des Zwölffingerdarms (Pars descendens duodeni) und mindestens eine Biopsie aus dem Bulbus duodeni entnommen werden, um eine repräsentative Probe der Darmschleimhaut zu erhalten.

Die histologische Beurteilung der Biopsate erfolgt nach der modifizierten Marsh-Oberhuber-Klassifikation. Diese beschreibt verschiedene Stadien der Entzündungsaktivität und der Schleimhautschädigung. Typische Befunde bei Zöliakie sind:

• Zottenatrophie: Die Zotten des Dünndarms sind abgeflacht oder vollständig verschwunden.
• Kryptenhyperplasie: Die Krypten, die sich am Grund der Zotten befinden, sind verlängert und hyperplastisch.
• Erhöhte intraepitheliale Lymphozyten (iEL): Die Anzahl der Lymphozyten, die sich zwischen den Epithelzellen der Darmschleimhaut befinden, ist deutlich erhöht.

Je nach Ausprägung dieser Veränderungen werden die Stadien 1 (erhöhte iEL), 2 (Kryptenhyperplasie) und 3 (Zottenatrophie, unterteilt in 3a, 3b, 3c) unterschieden. Ein Marsh-Stadium 3 ist für die Diagnose der Zöliakie charakteristisch.

Häufige Fallstricke in der Zöliakie-Diagnostik

Bei der Zöliakie-Diagnostik gibt es einige häufige Fallstricke, die zu verfälschten Ergebnissen führen oder die Diagnose verzögern können:

• Durchführung einer glutenfreien Diät vor Diagnosestellung: Dies ist der größte und häufigste Fehler. Eine glutenfreie Diät führt dazu, dass sich die Darmschleimhaut regeneriert und die Antikörperspiegel sinken. Dies kann serologische Tests negativ machen und die histologischen Veränderungen in der Biopsie rückgängig machen, was eine definitive Diagnose unmöglich macht. Die Diagnostik muss immer unter glutenhaltiger Ernährung erfolgen.
• Unzureichende Biopsieentnahme: Bei der Entnahme von Biopsaten ist es wichtig, genügend Proben aus verschiedenen Abschnitten des Duodenums zu entnehmen, um mögliche fokale Schäden nicht zu übersehen.
• Ignorieren des IgA-Mangels: Wie bereits erwähnt, kann ein isolierter IgA-Mangel zu falsch negativen tTG-IgA-Ergebnissen führen. Die gleichzeitige Bestimmung des Gesamt-IgA ist daher unerlässlich.
• Überinterpretation von HLA-DQ2/DQ8-Positivität: Ein positives genetisches Testergebnis allein ist keine Diagnose. Es zeigt lediglich eine Prädisposition an.
• Seronegative Zöliakie: In seltenen Fällen kann eine Zöliakie trotz typischer Symptome und histologischer Veränderungen seronegativ verlaufen. Hier müssen andere Ursachen ausgeschlossen und die Diagnose sorgfältig abgewogen werden.

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Diagnostischer Algorithmus im Überblick

Der diagnostische Prozess bei Verdacht auf Zöliakie lässt sich wie folgt zusammenfassen: